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中华慈善总会特罗凯慈善援助项目

作者:admin 发布时间:2016.03.08 浏览:

  • 项目流程
  • 预约流程
  • 首次援助申请流程
  • 后续援助申请流程
  • 领药流程


  • 访

    项目预约
    (服用特罗凯2个月内)

    审核

    首次援助申请6
    (服用特罗凯将满4个月,
    最多可提前30个自然日申请)

    审核

    领取援助药品

    随访月

    后续援助申请
    (每2月到医务志愿者所在医院进行随访)7

    审核

    领取援助药品

  • 1.项目预约信息表1
  • 2.《患者告知书》、《知情同意书》
  • *在预约和首次申请期间都可以提交以下资料:
  • 1、低收入证明原件(参见样表,注意签字和盖章要求)
  • 2、申请人身份证复印件
  • 3、户口簿复印件(户口簿首页、患者及所有直系亲属页)
  • 4、资产证明:
    房产证明复印件:本人及配偶、亲属共有房产复印件
    其他资产:车辆、有价证券、公司企业等证明复印件
  • 1.首次援助申请评估表
  • 2.正规渠道购买特罗凯购药发票原件/清单2
  • 3.自“挂号信寄出之日”前所有空药盒和药板
  • 4.门诊病历/住院小结原件3
  • 5.服药前后肺部及转部位影像学报告原件4(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件)
  • 6.病理报告原件
  • 1. 患者本人携带身份证原件到场
  • 2. 上次递交到目前为止,完整的空药盒和药板
  • 3. 特罗凯慈善援助项目专用处方笺(医生开具)
  • 1. 后续援助申请评估表
  • 2. 肺部CT报告原件5(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件)
  • 1. 患者本人携带身份证原件到场
  • 2. 上次递交到目前为止,完整的空药盒和药板
  • 3. 特罗凯慈善援助项目专用处方笺(医生开具)
  • 1. a. 患者服用特罗凯两个月之内必须进行项目预约

    b. 不进行项目预约,不予以受理申请

    c. 服药超过两个月后预约的患者,视为仅服药二个月;预约成功以热线回电患者为准

    d. 热线收到预约资料10个工作日内将回复患者,如超过10个工作日未收到回复,请务必及时致电项目服务热线查询

    2. a. 项目申请之前连续服用特罗凯(150mg/片/天)4个月的发票原件,发票抬头需是申请人身份证上的姓名

    b. 如原始发票中相关信息未显示购买药品的名称、单价、数量等,需提供相应的购药明细清单,清单金额与日期需与发票一致

    c. 发票单据请勿黏贴

    3. a. 自首次服用特罗凯开始,至此次申请为止的病历原件或者住院小结原件(如体现化疗、首次处方特罗凯的记录)

    4. 服药后CT报告日期最早为服用特罗凯满4个月前30个自然日

    5. a. 后续申请援助的患者,每2月需到项目医务志愿者处进行复查并填写“后续援助申请评估表”

    b. 每2月提供肺部CT检查报告(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件, 出国看病 ,骨转移患者每6个月需提供ECT报告)

    6.7 a. 所有医学相关申请材料及补充材料均需项目医务志愿者签字

    b. 首次援助最多可提前30个自然日申请

    c. 后续援助最多可提前15个自然日申请

    d. 患者如发生任何不良事件,请医生填写不良事件报告表,并与项目其他申请资料一起提交

    *医学资料如不能提供原件,可提供复印件加盖医院病案复印室专用章。

    患者在开始服用特罗凯两个月之内,
    到项目网站下载打印或
    到项目医务志愿者处领取预约信息表、患者告知书以及知情同意书。

    填写《中华慈善总会特罗凯慈善援助项目预约信息表》
    《中华慈善总会特罗凯慈善援助项目患者告知书》
    《中华慈善总会特罗凯慈善援助项目患者知情同意书》
    如有疑问咨询项目医务志愿者或拨打4008808780

    请将预约信息表、患者告知书和患者知情同意书邮寄至
    项目办北京100034-88信箱(接收EMS或挂号信)

    合格 不合格

    收到资料10个工作日内,
    热线通知患者。
    (如果超过10个工作日未接到回复,
    请及时致电热线查询。) 收到资料10个工作日内,
    热线通知患者。
    (如果超过10个工作日未接到回复,
    请及时致电热线查询。)

    在预约和首次援助申请期间
    都可提交以下资料:
    1、低收入证明原件(可参考样表,
    注意签字和盖章要求)
    2、申请人身份证正反面复印件
    3、户口簿复印件(户口簿首页、
    患者及所有直系亲属页)
    4、资产证明:
    房产证明复印件:本人及配偶、亲属共有房产复印件
    其他资产:车辆、有价证券、公司企业等证明复印件

    患者服用特罗凯满4个月后,
    到项目医务志愿者处完成相关检查
    (如有疑问请拨打4008808780)

  • 1、首次援助申请评估表
  • 2、正规渠道购买特罗凯购药发票原件/清单
  • 3、自“挂号信寄出之日”前所有空药盒和药板
  • 4、门诊病历/住院小结原件3
  • 5、服药前后肺部及转部位影像学报告原件(如肿瘤转移,需同时递交转移部位影像学报告原件)
  • 6.病理报告原件
  • 符合项目医学条件则在项目医务志愿者处办理填写
    首次援助申请评估表

    按照项目要求填写好所有后续援助申请材料。
    所需材料如遇到问题,请登录项目网站
    查询或致电4008808780咨询

    最多提前30天,将全部材料及申请表单邮寄至
    中华慈善总会特罗凯慈善援助项目办
    北京100034-88信箱(接收EMS或挂号信)

    审核未通过 审核通过 补寄资料

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